Inschrijfformulier

Ga naar de inhoud

English

Menu

Spoedgevallen

Welkom bij
Huisartsen MCNO

Patiëntenomgeving

Inschrijfformulier

Inschrijfformulier Huisartsen MCNO

Wat wilt u doen met dit formulier? *Mezelf inschrijven als nieuwe patientIemand extra inschrijven op mijn adres (ik ben al patient)Bewoner van Entrea inschrijven

Woont u in ons praktijkgebied? *Kijk aub goed of u in ons praktijkgebied woont om misverstanden te voorkomen. U kunt dat hier bekijken.Ja, ik woon in het praktijkgebied

Heeft u voorkeur voor een van onze praktijken? *Als u wilt kunt u een voorkeur aangeven voor een van onze praktijken.Geen voorkeurPraktijk Quanjel, Gaal and SteeghsPraktijk Verbeten and SlootsPraktijk Suidman

Gegevens huidige patientGeef svp aan wie de huidige patiënt is die bij ons bekend is

Voornaam *

Achternaam *

Geboortedatum *

Dag

Maand

Jaar

AdresgegevensOp welk adres moet de nieuwe patient ingeschreven worden?

Straatnaam *

Huisnummer *0 / 4

Postcode *0 / 8

Persoonsgegevens

Geslacht (zoals in uw paspoort staat genoteerd) *

Voornaam *

BSN nummer *0 / 9

Initialen *

tussenvoegsel

Achternaam *

Geboortedatum *

Dag

Maand

Jaar

E-mailadres *

Bevestig e-mailadres *

Telefoon (mobiel) *0 / 10

Telefoon (thuis)0 / 10

Extra vragen EntreaDeze vragen zijn alleen voor Entrea bewoners

Wie heeft het ouderlijk gezag? *MoederVaderMoeder en vader gezamenlijkMentorAnders

Wie heeft het ouderlijk gezag?

Wat is de naam van diegene met het ouderlijk gezag? *

Wat is het telefoonnummer van diegene met het ouderlijk gezag? *0 / 10

Wat is het mailadres van diegene met het ouderlijk gezag? *

Wilt u gelijk eventuele kinderen mee inschrijven? *Let op: vanaf 16 jaar moet er voor iedereen een eigen inschrijfformulier ingevuld wordenJaNee

KinderenWilt u eventuele kinderen mee inschrijven? Let op: vanaf 16 jaar moet er voor iedereen een eigen inschrijfformulier ingevuld worden

BSN nummer0 / 9

Voornaam

Initialen

tussenvoegsel

Achternaam

Geboortedatum

Dag

Maand

Jaar

Uw vorige huisarts

Naam van uw vorige huisarts *

Plaats van uw vorige huisarts *

Toestemming *Ik heb mijn vorige huisarts toestemming gegeven om mijn dossier door te sturen aan huisartsen MCNO

Reden van uw inschrijving

Reden inschrijving *Ik ben verhuisd naar Nijmegen Oost en zoek een nieuwe huisartsIk schrijf een kind of andere huisgenoot inIk kom studeren in NijmegenIk heb een andere huisarts in Nijmegen maar de afstand is te grootIk ben niet tevreden met mijn vorige huisarts

Kreeg u bij uw vorige huisarts een of meerdere van de onderstaande hulp?

Ik kreeg onderstaande hulpAls u een van onderstaande opties kiest, nodigen wij u uit voor een intake bij onze praktijkondersteunerPraktijkondersteuner ivm suikerziektePraktijkondersteuner ivm astmaPraktijkondersteuner ivm COPDPraktijkondersteuner ivm hart en vaatziektenPraktijkondersteuner ivm psychische klachten

AllergieënHeeft u allergieën voor bepaalde zaken zoals medicatie?

Heeft u allergieën? *JaNee

Toelichting

ApotheekStandaard sturen we uw recepten naar Apotheek Nijmegen Oost, bij ons in het pand. Als u een andere apotheek heeft kunt u dat hieronder aangeven.

Apotheek *Apotheek Nijmegen OostAndere apotheek

Andere apotheek

Toestemming LSPGeeft u toestemming om uw dossier zo nodig te delen met de huisartsenpost via het LSP? Klik hier voor meer informatie.

Toestemming LSP *JaNee

NieuwsbriefWilt u onze nieuwsbrief ontvangen?

Nieuwsbrief *JaNee

Overige gegevensAls u nog extra gegevens wil doorgeven, kunt u dat hier invullen. Anders klikt op versturen om het inschrijfformulier te verzenden.

Extra gegevens

Voer dit veld niet in.

Huisartsen MCNO
Berg en Dalseweg 63
6522 BB Nijmegen
Collegiaal: 024 - 382 86 99

Contactgegevens
Vacatures
Praktijkfolder
Huisartsenpost

Wij zijn er ook voor studenten!
Eigen risico en zorgkosten
Gezondheidcentrum Nijmegen Oost
Privacy & Cookies

Wie zijn wij
Medicatie herhalen
Maak een afspraak
Contactgegevens
Patiënt worden
Wijzigingen doorgeven
Vacatures
Medische verklaringen en keuringen
Kwaliteit van zorg, klachten en complimenten
Veel gestelde vragen (FAQ)
Zorgverleners in de buurt

Levensbedreigende situaties? 112

Bel meteen 112
Spoedgevallen? 024 - 382 86 86

Voor niet levensbedreigende spoedgevallen overdag.
Huisartsenpost 024 - 352 35 79

Voor spoedeisende hulp in avond / nacht / weekeinde en feestdagen.

Welkom bijHuisartsen MCNO

Inschrijfformulier

Welkom bij
Huisartsen MCNO